“以前测完血糖总担心控制不好，现在家庭医生每月上门随访，有问题还能直接连线专家，真是太方便了！”9月4日上午，抚州市东乡区王桥镇糖尿病患者张大爷通过视频连线，在家门口的卫生院完成了与区中医院专家的“云端”问诊。王桥镇中心卫生院开展的“慢病下沉+远程诊疗”服务累计为18名高血压、糖尿病患者提供精准诊疗，这是该院创新“一站式”慢病管理模式、打通健康服务“最后一公里”的生动实践。

家庭医生入户随访  织密慢病“防护网”

王桥镇中心卫生院家庭医生团队每月定期走村入户，为慢病患者开展上门随访，提供免费血压血糖监测、用药指导和生活方式干预。对监测中发现的异常指标，医生当场记录并录入电子健康档案，建立“一人一档”健康台账，确保“早发现、早干预”。今年以来，该院已累计入户随访慢病患者600余人次，及时干预指标异常病例200余人次，有效降低了并发症风险。

精准筛查+靶向宣传  让远程诊疗“可知可及”

在随访过程中，家庭医生不仅是健康监测员，更是远程诊疗服务的“宣传员”。针对慢病患者对上级医疗资源的需求，王桥镇卫生院通过“随访筛查—评估需求—精准推送”的流程，对病情复杂、用药效果不佳的患者重点宣传远程诊疗服务优势，详细讲解预约流程、医保报销等政策，消除群众“不会用、不敢用”的顾虑。今年5月以来，通过入户宣传已成功引导18名患者接受远程诊疗。

云端连线专家  实现“面对面”诊疗服务

在王桥镇中心卫生院远程诊疗室，区中医院专家通过高清视频系统与患者“面对面”交流，实时调阅其近期血糖监测数据和既往病史，短短15分钟就完成了细心的诊断和处方调整。这种“基层检查、上级诊断”的模式，让群众无需往返县城，在乡镇卫生院就能享受县级专家的诊疗服务，平均为每位患者节省就医时间3小时以上，真正实现了“数据多跑路，群众少跑腿”。

从家庭医生入户随访的“主动服务”，到病例筛查的“精准识别”，再到远程诊疗的“高效对接”，王桥镇中心卫生院以“一站式”慢病管理为抓手，构建起“预防—干预—诊疗”的闭环服务体系，让更多慢病患者在家门口享受优质医疗资源，用“医心”换“民心”，守护好群众的健康福祉。（李金鹏、潘锡鑫）